各科室，中心：
现将《2021年昆山市医疗保障局法治政府建设工作要点》印发给你们，请结合工作实际，认真组织实施，进一步提升法治政府建设工作水平。
昆山市医疗保障局
2021年6月3日
2021年昆山市医疗保障局法治政府建设工作要点
2021年，是“十四五”规划的开局之年，昆山市医疗保障局法治政府建设的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实上级关于法治政府建设的部署要求，运用法治思维和法治方式，加大依法行政力度，广泛开展普法宣传，不断深化“放管服”改革，高质量推进我市“法治医保”体系建设，为我市医疗保障事业科学发展提供有力的法治保障。
一、扎实推进法治建设
1.强化主体责任。认真履行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，坚决贯彻落实中央和省市关于法治政府建设重大决策部署，及时研究解决医疗保障法治建设中的重点、难点问题，年内局领导班子专题研究部署法治政府建设工作2次以上。
2.加强融合推进。切实将法治政府建设纳入医疗保障发展规划、年度工作计划和工作考核项目中，与业务工作同部署、同推进、同督促，推动法治政府建设与业务工作相融合。
3.突出学法用法。认真落实领导干部学法制度，年内每季组织局党组中心组学法不少于1次。加强全员法律知识培训，积极参加省、市医保局及市有关部门举办的各类法治培训班，邀请相关专家，适时举办依法行政专题讲座和医保政策法规培训。通过专题讲座、在线学习、主题党日学习、执法人员培训等方式，集中对涉及医保领域的上级政策文件、相关法律法规、部门规章等方面开展专题培训，专题培训不少于2次。
4.开展常态化普法。认真落实“谁执法谁普法”普法责任制，进一步增强广大群众的法治意识和法治观念，切实提高法治建设人民群众满意度。认真落实“八五”普法计划，大力拓展宣传渠道阵地，丰富普法宣传形式，广泛宣传宪法和医疗保障法律法规、业务政策，突出医疗保障领域“一条例两办法”等法治为民实事项目。组织好4月“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，营造全社会关注、支持医疗保障工作的良好氛围，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。加强政策文件出台舆情评估，对热点民生政策主动发声、宣传解释。
二、完善法治制度体系
1.加强规范性文件管理。严格执行规范性文件制定程序，提高规范性文件合法性审核质量，积极落实规范性文件备案规定，努力实现“有件必审、有件必备、有错必纠”。及时做好规章和行政规范性文件清理工作，对不适应经济社会发展和违反上位法规定的政策文件及时进行修订完善，确保我局制定的有关政策措施符合相关法律法规和公平竞争审查要求，不断提升我局医疗保障规范性文件制定管理水平。
2.规范行政决策程序。认真贯彻落实国务院《重大行政决策程序暂行条例》和省市重大行政决策程序有关规定，扎实开展重大行政决策目录化管理，严格落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审核、集体讨论决定的程序要求，加大重大行政决策风险评估和法制审查力度，进一步规范医疗保障部门的重大行政决策行为，努力提高重大行政决策质量。
3.健全法律顾问工作机制。进一步明确法律顾问所承担的工作职责和服务范围，落实好对法律顾问进行日常管理、监督和年度绩效考核等相关工作，发挥好法律顾问在合法性书面材料审查、重大决策、重要涉法事务的事前参与等方面的作用。
三、推进公正文明执法
1.全面落实行政执法“三项制度”。认真落实行政执法全过程记录、行政执法公示、重大执法决定法制审核三项制度，进一步促进公正文明执法。不断完善三项制度的配套工作机制，落实医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善行政执法、经办稽核相协同的基金监管执法程序。清理与医保管理无关的申请条件，缩短办理时限，优化评估流程，将更多符合条件的医药机构纳入定点管理。
2.积极推进政务公开。坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，积极推进决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开、重点领域信息公开。加强政府门户网站医保政策、信息的发布，及时公布上级和我市医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等政策信息，做好政策解读，保障人民群众依法获取医保政策信息渠道，为建设公开阳光医保，促进政府职能转变，建设法治政府发挥积极作用。
3.加强重点领域执法。持续打击欺诈骗保，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作。更好运用医保基金社会监督员制度，公开聘请社会监督员参与医保基金日常监督及打击欺诈骗保专项治理检查抽查工作。进一步强化行政执法持证上岗制度，继续做好行政执法证件报考和执法证件管理工作，确保行政执法人员100%持证执法。
4.深化信用体系建设。充分用好守信联合激励和失信联合惩戒机制，通过昆山市公共信息管理系统（联合惩戒）的信息共享，将信用审查报告应用于协议管理审核工作中。推进信用信息在业务场景的应用和业务系统的嵌入，完善信用归集、应用的事项目录和工作机制。认真落实“双随机、一公开”监管要求，依法查处医疗保障领域违法违规行为。推进医疗保障部门内部检查联动，加强与信用监管的衔接。
四、有效化解矛盾纠纷
1.加强行政复议、行政应诉和行政调解工作。进一步健全医疗保障部门信访投诉处办制度，做好行政复议、行政应诉和行政调解工作，建立完善与“12345”便民服务热线协作机制，加强行政调解和行政指导工作。推行重大案件行政负责人出庭应诉规定，加强行政复议和行政诉讼案件分析研判和风险提示，进一步提高行政复议和行政诉讼工作水平。坚决纠正违法或不当行政行为。
2.有效化解行政争议案件。加强医疗保障矛盾纠纷利益表达机制、协商沟通机制建设，注重源头治理，引导群众合理表达诉求、维护权益、化解争议。加强信访投诉办件的分析研判，定期开展医保领域突出问题矛盾排查化解工作。进一步加强与司法、法院等部门之间的沟通联系，并积极借助法律顾问力量，共同谋求化解行政争议案件的有效途径。推进信访投诉办理与执法联动，将信访处理情况纳入定点医药机构协议管理，作为定点单位考核依据。
五、深入推进“放管服”改革
1.强化长三角地区合作。进一步推进异地就医直接结算工作，实现长三角地区高水平的门诊直接结算，有序落实好与其他省（市）异地门诊互联互通工作，逐步实现跨省异地就医门诊直接结算在全国范围内畅通无阻。推进高频政务服务事项“省内通办”“跨省通办”，按照国家统一部署，2021年年底前实现异地就医结算备案等事项的跨省通办。
2.深化“最多跑一次”。以不断提高群众对医保服务满意度为目标，持续推动“减时间、减材料、减环节、减跑动”。全面推行证明事项告知承诺制，梳理医疗保障政务服务事项，明确实行告知承诺制的事项范围、适用对象、工作流程和监管措施。加强医疗保障经办服务信息化建设，提升规范化、标准化、一体化水平，全力打造智慧医保平台，增强微信公众号服务功能，大力推广网上办、掌上办，并从网上、掌上可办向好办、易办转变。
3.办好民生“一件事”。进一步落实我市政务服务“一网通办”和“一件事”工作要求，逐步实现一站式服务、一窗式办理、一单式结算。加快实现苏州大市范围就医“零手续”“一码通”。大力推广医保电子凭证应用，方便群众就医购药。做好医疗保障部门牵头的“大市异地就医一件事”“生育保险待遇结算一件事”，配合有关部门做好“出生”、“身故”、“入学”、“退休”等“一件事”，实现有关事项“一表申请、一套材料、一次提交、限时办结”。
