2021年是中国共产党建党100周年，是“十四五”开局之年，是开启全面建设社会主义现代化国家新征程之年，也是纵深推进法治政府建设的关键之年。在这一年里，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧密结合党史学习教育，加大普法力度、创新普法方式，主动适应社会发展的新形势，把握新发展阶段、贯彻发展新理念、构建新发展格局，坚持稳中求进，守正创新，高度重视法治政府建设工作，扎实开展依法行政、依法执政、执法监督、普法宣传等工作，为推进全市医疗保障事业高质量发展营造良好的法治环境。现将有关工作情况报告如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）聚焦第一责任，强化组织领导。严格落实主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责，进一步健全“主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室抓落实”的工作机制，局主要领导做到对重大工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自督办，定期听取法治建设工作情况汇报，及时研究解决有关重大问题。做到年初有计划、阶段有重点、事事有安排，年初制定了《2021年昆山市医疗保障局法治政府建设工作要点》，将法治工作纳入全局年度工作目标管理体系，实现法治工作与业务工作同部署、同推进、同考核，有力地保证了法治工作深入、有序地展开。
（二）聚焦科学规范，加强制度建设。在去年建立行政执法“三项制度”的基础上，进一步细化制度执行，制定了昆山市医疗保障局行政执法全过程记录清单和重大执法决定法制审核事项清单。进一步完善决策程序，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定作为重大决策的必经程序。进一步发挥法律顾问作用，聘请执业律师担任常年法律顾问，为重大事项、重大决策、行政执法等事项提供法律意见和建议，有力推进各项重大决策合法合规。
（三）聚焦智能监管，执法提质增效。加强行政监督检查，采取直接下查、交叉检查等方式，对全市1161家两定机构医保基金监管实现全覆盖，并按照要求做好行政执法信息公示。配齐配全执法装备，年内新购执法记录仪4台，以保障执法顺利开展。加强医保基金视频智能监控建设，优化完善信息平台，上线智能审核规则56个，试点运行人脸识别系统，应用限制医保支付药品医院端审核预警系统，提升信息监管能力，实现全过程监管。同时，按协议常态化抓好基金稽核。全年共检查两定机构1161家，追回违规费用及违约金1161.47万元，暂停医保协议13家，解除协议10家；作出行政处罚案件2件，涉及金额73.04万元；约谈参保人员173人，暂停医保卡结算62人，移交司法机关1人，移交纪检监察机关2人，追回违规费用46.93万元。
（四）聚焦基金安全，加强部门联动。建立部门间案件会商会办会审机制，进一步完善基金监管执法程序、执法文书等规范标准，明确行政处罚案件分级分类集体审议办法。推行医保稽核负面清单、待遇清单制、基金社会义务监督员制，引入第三方监管和疑难案件专家评审。纵深推进骗保专项整治，构筑“第一道”监管防线。组织开展“1+5”专项行动，与市公安、卫健部门联合开展医保基金专项治理“回头看”行动，开展“三假”整治、医疗违规收费整治、医疗救助对象资金稽核、医保负面问题清单排摸、审计和纪委交办医保违规线索核查等5个专项行动。强化与市检察院、法院协同推进医保基金追偿工作机制，与公安部门建立行政执法与刑事司法衔接机制、交通事故第三人侵权数据定期筛查机制。
（五）聚焦普法责任，广泛宣传政策。认真落实“谁执法谁普法”责任，将“打击欺诈骗保维护基金安全”作为行业的普法品牌，集中开展“一条例、两办法”专项普法活动，公开发布医保欺诈骗保典型案例7次，把依法办案的过程变成全民普法的公开课。加强与新闻媒体的协作配合，常态化开展医保政策进社区、进企业等活动，在学习强国、引力播、昆视新闻、昆山日报等媒体报道8次；制作医保专题法治宣传材料1万余份，下发全市定点医药机构。举行“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月诚信自律承诺书集体签署仪式，共同推动建立规范有序、健康发展的医药医保服务环境。借助“昆山市医疗保障局”微信公众号宣传医保法治工作、理念和政策。年内在昆山市人民政府网站主动公开政策文件、医保动态等78条，微信公众号更新160篇，其中政策宣传类104篇。
（六）聚焦服务效能，推进“一网通办”。深入推进“放管服”改革，全面推行“综合柜员制”政务服务，推进医保服务“一网通办”改革工作，实现医保服务规范办、马上办、就近办、掌上办。进一步完善医保公共服务事项，配套出台服务指南，做好政务信息公开，方便参保群众使用和监督。全力构建优质便捷、运行高效、管理有序的省级“15分钟医保服务圈”陆家镇示范点。升级实现定点药店省内异地购药直接结算，开通自主转诊降比例刷卡及门诊特病异地就医直接结算。提升异地就医直接结算率、医保电子凭证激活率，推进“沪苏同城”免备案项目，实现在上海门诊就诊免备案直接划卡结算。全力推进长期护理保险扩面提标，年内享受长期护理保险待遇10114人。积极推行“减证便民”工作，对工作事项和原需出具证明事项进行梳理，进一步简化减少告知承诺制证明事项，成功办理苏州大市首例夫妻双方均为境外人士的免证明报销生育待遇。
（七）聚焦畅通民情，依法处理投诉。积极利用门户网站、微信公众号等途径，全面畅通群众诉求通道，依法处理群众投诉，同时在处理投诉、化解矛盾中进一步宣传医保法规。全年参加政风行风热线1次；办理12345平台、市长信箱、阳光信访、人民来信等6900余件；办结人大代表建议、政协委员提案5件，其中，局主办1件，协办4件。向全社会公布欺诈骗保举报电话，发动社会参与监督，受理医保举报线索1件，办结1件，发放举报奖励1762.95元。
（八）聚焦法治思维，加强学法用法。通过党组会议、支部“三会一课”、专题研讨等形式系统学习法治知识，不断强化党员干部的法治意识。将《中华人民共和国行政处罚法》、习近平法治思想的核心要义等作为中心组学习的重要内容，年累计集中学法4次，领导干部集体学法有序推进。邀请苏州医保局专家开展多场医保法律法规专题培训，组织系统行政执法人员和监管对象聆听，提升了全员的法治实践能力。积极动员年轻干部职工参加执法证、辅助执法证考试；截至目前，申领执法证15人、辅助执法证7人，不断推动学法用法工作制度化、规范化、常态化。
二、存在的主要问题
2021年，我局在法治政府建设工作中虽然取得了一定的成绩，但在实际工作中还存在一些不足和问题。主要表现在：一是法治宣传的力度还需进一步加强，“谁执法谁普法”责任制还需进一步落到实处。二是法治队伍力量与现阶段法治政府工作任务要求还有一定差距，执法队伍人员较少、执法经验不足。三是依法处理新情况、解决新问题的能力有待进一步提升。
三、下一步主要工作
2022年，我局将按照市委市政府有关法治政府建设的新部署新要求，切实增强建设法治政府的使命感、紧迫感和责任感，进一步健全工作举措，加大工作力度，做到目标上有新定位、工作上有新举措、实践上有新成效，持续推进全市医疗保障工作法治化进程，着重做好以下几项工作：
（一）进一步强化普法宣教。深入贯彻上级条线及市“八五”普法规划，全面落实“谁执法谁普法”普法责任制，创新宣传方式和工作方法，加强医保领域法律法规和政策宣传。组织好4月“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。
（二）进一步规范行政执法。加强行政执法学习培训，通过开展以案释法、案卷评查等工作，及时发现执法工作中存在的问题和薄弱环节。完善行政执法、经办稽核相协同的基金监管执法程序，规范行政执法行为，提高依法行政水平。
（三）进一步推进“放管服”改革。全面落实“放管服”改革优化营商环境等工作要求，梳理优化医疗保障政务服务事项，推进高频政务服务事项“省内通办”“跨省通办”，全面构建“15分钟医保服务圈”，进一步落实“互联网+政务服务”措施，不断提升医疗保障公共服务供给水平。
（四）进一步健全矛盾纠纷化解机制。畅通参保人申诉渠道，依法办理信访、举报、投诉案件，做到及时受理，落实责任，认真答复，按时办结，确保件件有回音。做好行政复议、行政应诉和行政调解工作，加强信访投诉办件的分析研判，定期开展医保领域突出问题矛盾排查化解工作。
