2021年，市医保局在市委市政府的坚强领导下，在省局及苏州市局的关心支持下，始终坚持以人民为中心的发展思想，不断强化以党建工作引领事业发展，践行“阳光医保•守护健康”机关服务理念，聚力推进医疗保障“六新”工作建设。截至12月底，我市基本医疗保险参保人员194.89万，参保覆盖率稳固在99%以上，城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用平均报销比例分别达91%和76%，大病保险最低支付比例稳定在60%以上，切实减轻了患者的负担。
（一）党建引领展现新担当。扎实开展党史学习教育。成立党史学习教育领导小组“挂牌督学”，制定党史学习教育实施方案，计划清单、任务清单和“我为群众办实事”等“三张清单”。将党史学习教育与“两在两同”建新功行动、党建助企惠民“八个一批”实践活动相融合，紧密结合医疗保障工作实际，开展挂钩企业、结对社区党建共建活动，组建行动支部，落地落实助企惠民党建服务项目，其中外地户籍生及港澳台学生进医保服务项目被列为市级重点“我为群众办实事”项目。紧紧抓住党组、总支、支部、党员四个主体形成“一条线”，运用“请进来”讲、“走出去”悟、“沉下去”研、“立体式”学多样方式拉成“一张网”，发挥主题党日、“三会一课”、基层党员冬训和视频学习叠加作用下好“一盘棋”，着力打造党史学习教育特色品牌。主动认领巡察、审计提出的意见建议，全力做好整改工作。制定《昆山市医疗保障局党建工作规范》、《昆山市医疗保障局上会讨论议题申请表》、《昆山市医疗保障基金追偿工作制度和流程（试行）》等文件制度，消除风险和隐患。认真落实党组意识形态工作责任制，完善新闻发布工作机制、政策解读机制和媒体采访接待制度，制定出台《昆山市医疗保障局意识形态舆情事件应急处置预案》。深入排查廉政风险点，举办党风廉政建设培训交流会议，开展“我为医保党风廉政建设献一策”活动，切实加强党风廉政建设。
（二）制度完善取得新进展。强力推进基本医保市级统筹，贯彻执行苏州大市基本医保药品、诊疗、耗材等三个目录，顺畅落地2021年度基本医保市级统筹各项政策调整，高效落实居民医保高血压、糖尿病“两病”用药保障机制。进一步完善我市大病保险办法，做好与我市原有政策、市级统筹政策的衔接并轨。全面拓展参保范围，将符合条件的本省及港澳台居民等纳入职工医保；小学、初中、高中就读的外地户籍及港澳台学生直接纳入我市居民医保；完成2022年流动人口子女积分入医保工作。建立健全精准帮扶因病因残困难人员长效机制，健全完善重大疾病保障机制，加强门诊慢性病、特殊病救助保障，贯彻落实国家谈判药医保支付政策，继续实施对困难对象医保政策范围内的门诊、住院统筹自负费用“双零”救助政策（零自负、零起付）全兜底救助，落实扩大低保边缘重病困难对象救助病种范围政策，稳步提高大病保障水平，居民医保享受大病保险待遇人员的医疗费用个人负担平均下降20%。截至12月底，共发放14.91万人次医疗救助待遇1.52亿元。做好疫情期间核酸检测、新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，截至12月底，共计上解疫苗费用专项资金2.92亿元，支付全市新冠疫苗接种费用4128万元、核酸检测费用1124万元。
（三）深化改革闯出新路子。推动“昆山造”抗癌新药泽普生先后成功纳入苏州市大病保险药品目录和国家医保药品目录。推动药品耗材集中带量采购常态化开展，率先在全省范围内按药品耗材采购金额的50%预付医保基金，充分保障中选品种的正常供应和使用。已落地14批次药品耗材集中带量采购，预计年节省医疗费用2.4亿元，切实减轻群众就医负担。开展药品带量采购医保资金结余留用考核，我市27家医疗机构两批次药品医保资金结余留用奖励金额共计705万元。深化医疗服务价格改革，4月1日起调整我市两家市级医院医疗服务项目执行三类医院价格，预计年增加医院收入1亿元。4月15日起调整我市公立医疗机构108个中医医疗服务项目价格，预计年增加医疗机构收入1500万元。开展医药价格报告工作，对全市9家二级以上公立医院药品耗材阳光采购情况进行现场督查，确保各项政策落地落实。稳步实施多元复合式医保支付方式改革。根据疫情影响、市级公立医院晋升三甲后医疗价格调整等因素合理调整医保总额控制指标。推进总额控制下以按病种为主的多元复合式医保支付方式改革，出台我市家庭病床医保支付办法，探索推进DRG按病种付费，细化病种分组和付费标准。对我市精卫中心精神病住院费用实行按床日费用结付，定点药店按半月预结算医保费用。
（四）基金安全形成新态势。强化监管机制建设，构建“一盘棋”监管格局。开展基金监管集中宣传月活动,宣贯“一条例、两办法”，全覆盖现场检查定点医药机构1125家。建立部门间案件会商会办会审，进一步完善基金监管执法程序、执法文书等规范标准，明确行政处罚案件的分级分类集体审议办法。推行医保稽核负面清单、待遇清单制、基金社会义务监督员制，引入第三方监管和对疑难案件组织专家评审。纵深推进骗保专项整治，构筑“第一道”监管防线。组织开展“1+5”专项行动，与市公安、卫健部门联合开展医保基金专项治理“回头看”行动，开展“三假”整治、医疗违规收费整治、医疗救助对象资金使用、医保负面问题清单专项稽核、审计和纪委交办医保违规线索核查等5个专项行动。强化与市检察院、法院协同推进医保基金追偿工作机制，与公安部门建立行政执法与刑事司法衔接机制、交通事故第三人侵权数据定期筛查机制。今年以来，共解除医保协议10家，追回各类违规基金1281.44万元，兑付1人次举报奖励1762.95元。落实举报奖励办法、医保医师管理办法，实施失信联合惩戒。应用限制医保支付药品医院端审核预警系统提升信息监管能力，上线智能审核规则59个。
（五）功能转型实现新跨越。按照与人社数据强耦合的设计思路，完成对本地医保信息系统的独立化开发改造，实现人社、医保业务彻底分离，高效承接划转的征缴类业务，进一步完善医保全流程经办服务。全方位梳理本地医保现有政策业务，统筹考虑上线应用国家医保信息平台与市级统筹政策适配调整，抓实抓细政策完善，高标准完成国家15项医保信息业务编码的贯标工作，不折不扣完成两定机构接口改造任务，同步推进数据清洗迁移工作，及时做好原有医保信息系统的开发改造，加强加大宣传培训力度，平稳有序推进国家医保信息平台年底前应用落地。实现“阳光医保”功能模块成功接入“鹿路通（昆山市民APP）”、第一昆山APP，升级上线“昆山市医疗保障局”微信公众号（服务号）功能。率先完成医保电子凭证推广任务，全年累计激活医保电子凭证达120万人，实现全市两定机构全覆盖上线开通医保电子凭证扫码结算功能。
（六）便民服务开创新局面。深入推进“放管服”改革，开展医保公共服务治理年活动，全面推行“综合柜员制”政务服务，推进医保服务“一网通办”改革工作，深化医银联动，实现医保服务规范办、马上办、就近办、掌上办。提升异地就医直接结算率、医保电子凭证激活率，与全国97.6%的统筹地区实现普通门诊费用跨省直接结算，升级实现定点药店省内异地购药直接结算，推进异地就医门诊慢性病、门特项目、社会医疗救助待遇“一站式”、“一码通”结算，推出“沪苏同城”异地就医免备案直接结算，全年异地就医双向持卡结算34.16万人次。全力打造覆盖7家护理院、15家居家护理机构的101个居家护理站点城乡一体的长护服务体系，推进长期护理保险扩面提标，现有享受长期护理保险待遇1万余人。落实医保政务服务清单制，以实现最简办事环节、最少提交材料、最短办结时限、最小自由裁量、最高群众满意度“五最”效果为导向，推进医保服务全面可及。延续疫情常态化下慢性病“长处方”制度，优化港澳台及境外人士生育保险待遇申领手续及流程。全力构建优质便捷、运行高效、管理有序的省级“15分钟医保服务圈”陆家镇示范点。
