2022年，市医疗保障局深入学习贯彻党的二十大精神及习近平法治思想，认真贯彻落实中央、省市法治政府建设的有关部署和要求，紧紧围绕我市2022年法治政府建设工作要点，全面落实法治政府建设各项任务，统筹推进我市新时代法治医保建设，为医保事业高质量发展提供坚强法治保障。现将我局2022年法治政府建设工作情况报告如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）加强组织领导，强化医保法治建设组织保障
一是加强党对医保法治建设的领导。切实发挥党组在推进医保法治建设中的领导核心作用，做到法治政府建设与中心工作同部署、同实施，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现融会贯通，取得实效。二是加强对法治工作和法治政府建设的谋划推动。年初制定了《2022年昆山市医疗保障局法治政府建设工作要点》，重点研究解决医疗保障法治建设中的重点、难点问题，落实责任科室和工作举措，积极完成医保部门法治政府建设工作任务。严格落实法治政府建设年度报告制度，及时向市政府报告上年度法治政府建设情况，并向社会公开。三是深入学习贯彻习近平法治思想。建立党组理论学习中心组学习习近平法治思想常态化机制，发挥领导干部在尊法学法守法用法中的带头作用，年内党组中心组集中学习习近平法治思想11次；干部职工利用“学习强国”APP、法治教育网等平台学习习近平法治思想。
（二）优化行政执法，切实守护人民群众“看病钱”
一是加强智能监控，积极配合上级推动医保基金智能监管系统进入试运行阶段。进一步完善医保智能审核规则，上线扣款审核规则23个，充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索和疑点，实现精准监管。二是加强监督检查，进一步完善日常监管常态化机制，积极开展现场检查、“回头看”、日常稽核、专项检查等多种形式的监督检查。纵深推进打击欺诈骗保专项整治行动，加大对“三假”、重点机构人群费用的稽核。2022年，共检查两定机构1378家，通过“双随机、一公开”形式抽取全市54家两定机构实施重点检查。三是加大执法力度，与市公安、卫健、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，建立联席会议制度，加强工作统筹协调和线索、信息、数据共享。探索建立了与市检察院案件协查、专案讨论机制，推动形成部门协同、上下联动、有机衔接的工作机制，通过部门联手、协同发力，推动“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”，有力打击和震慑医保领域违法违规行为。
2022年，共追回违规费用2879.43万元，暂停医保协议21家，解除协议16家，约谈59家；约谈参保人员79人，暂停医保卡结算14人，暂停医师服务1人，解除医师服务1人，失信认定1人。作出行政处罚案件5件，涉及金额27.48万元；移送市公安机关医保骗保案1起、违规线索7起。
（三）明确执法职责，着力规范医保行政执法行为
一是规范行政执法行为。严格按照年初制定的医疗保障领域行政执法监督计划，加强对行政执法的监督检查，将全市经办机构稽核检查开展情况纳入监督范围。开展政府购买服务协议清理工作，进一步厘清行政执法与服务保障职责界限。加强部门合同签订和履行监管，对年内订立的一份政府采购合同开展公平竞争审查，提升部门合同管理的法治化程度。二是规范执法主体管理。组织开展全国统一行政执法证件核发考试，完成好行政执法人员清理暨第二批全国统一行政执法证件换发工作，全局25名执法人员顺利通过考试获得申领资格。运用“江苏省行政执法管理和监督综合平台”，全面公开行政执法人员信息，对行政执法主体和执法人员数据实现动态管理。三是规范行政执法案卷。落实行政执法案卷评查制度，通过年中抽查、年底集中评查，围绕执法依据、程序正当、事实证据、文书制作等方面进行检查。年内，共评查行政执法案卷4本，对存在的执法薄弱环节、问题等及时分析研判，修正完善、总结提升，促进案卷管理规范，提高执法规范化水平。四是制定行政合规指导清单。针对定点医药机构监管中的“高频”违法行为，我局特色制定《昆山市医疗保障局企业行政合规指导清单》，印制清单手册向全市1200多家定点医药机构发放，结合日常监督检查向医药企业进行现场讲解和提醒，方便监管对象排查行政处罚风险点，防“违法行为”于未然，更好地推动医疗保障领域企业依法、守规经营。
（四）开展法治宣教，提升法治思维和依法行政能力
一是认真开展“谁执法、谁普法”活动。以医保宣传“六走进”活动为契机，加强政策、普法宣传，精心制作宣讲课件，全年进社区、进村居、进企业、进医院、进校园、进机关开展政策宣讲90余次，涉及群众4万余人，进一步提高群众对医保政策、法规的知晓率，营造良好社会共治氛围。二是专项开展集中宣传月活动。5月开展“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动，发放海报、折页等资料2000余份、《医保基金监管政策法规宣传手册》5000余本。全年实施的“依法管理医保基金，为民筑牢健康屏障”法治为民实事项目获评2022年度市级优秀提名项目。积极参加苏州市组织的基金监管知识有奖竞答和宣传设计制作比赛，并获得了苏州市医保基金监管宣传作品海报类一等奖。三是做好医保系统内普法教育。采取集中培训、个人自学、请来讲学、以案说法等多种形式，年内开展医保业务培训10余次。日常督促医药机构强化医保工作人员的学习教育，组织全体执法人员参观清廉教育馆，开展执法岗位廉政风险排查、再排查，完善“两定”机构监管廉政风险防控措施。成功举办首届医疗保障经办政务服务练兵比武活动；参加2022年度苏州市医疗保障经办政务服务练兵比武比赛，昆山代表队荣膺团体赛二等奖，3名参赛队员获得个人奖。
（五）推进依法行政，促进行政权力规范透明运行
一是全面推进政务公开。年内在昆山市人民政府网站主动公开政策文件、医保动态等98条，自觉接受社会监督。加强与新闻媒体的协作配合，在昆视新闻、昆山日报等媒体报道5次。通过“昆山市医疗保障局”微信公众号发送推文240篇，其中政策宣传类138篇。公开发布医保欺诈骗保典型案例13次，曝光案例160个。二是提高医保服务效能。科学设立窗口服务区、咨询等候区、自助服务区等功能区，全面推行“综合柜员制”政务服务，所有办理事项实行无差别“一窗受理”。实现我市定点医院、社区（村）卫生服务机构、零售药店省内及跨省异地就医联网结算全覆盖。大力推广网上办、掌上办，加快建设“15分钟医保服务圈”，新增巴城、张浦两个新的省级示范和8个市级示范点，做到了23项高频医保事项不出镇、6项高频医保事项不出村。进一步延伸医保领域对外合作服务触角，在医银合作网点、定点医疗机构建设87家“医保便民服务站”。三是依法处理投诉举报。全年参加政风行风热线1次；办理12345平台、市长信箱、阳光信访、人民来信等9600余件；办结人大代表建议、政协委员提案10件，其中，局主办5件，协办5件。向全社会公布欺诈骗保举报电话，年内受理医保举报线索4件，办结3件。
二、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况
一是充分发挥核心作用。市医保局主要负责人切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，及时督促分管负责人在分管工作范围内履行推进法治政府建设职责，严格履行“一岗双责”。全年局领导班子专题听取法治政府建设情况汇报1次，中心组集中学法4次。贯彻落实领导干部“述法”要求，将推进法治政府建设有关内容作为年终述职的重要内容。
二是坚持科学民主决策。进一步健全行政决策机制，推进行政决策科学化、民主化、法治化，将日常行政检查执法工作、“三重一大”集体决策与行政决策机制结合。对“三重一大”议事清单进行全面重新梳理，进一步完善“三重一大”决策流程，特别是对重大事项决策中医保业务类作了补充和调整。
三是打造联建联动格局。深化医保服务下沉基层，与大同社区、新江南社区、千灯镇开展共建共助；深化联合监督，主动同纪委监委、公安、检察院、卫生健康等部门建立疑难案件会商研究机制，形成打击欺诈骗保合力。大力推进学法培训，创新开设“医保大讲堂”，开展全局范围的医保业务专题学习，提升工作人员依法行政意识和能力。
三、存在的主要困难和不足
2022年我局法治政府建设虽取得了明显成效，但也认识到工作中仍存在一些不足和问题：
一是对法治政府建设的认识有待提升，学法用法的主动性还不够，学法用法缺乏前瞻性、预见性，存在“现学现用”的情况。
二是法治工作专职专业人员力量有待加强。受限于机构编制，法治人才不足，特别是执法人员偏少，专业化程度相对较低，违规行为精准发现能力以及行政复议应对能力仍有不足。
三是普法宣传深度、广度有待提高，宣传形式创新不够。医疗保障工作点多面广，目前主要以政策宣讲、发放手册资料等传统方式，效率不够高、覆盖面不够广。
四、2023年度推进法治政府建设的主要安排
2023年，我局将深入贯彻党的二十大精神，继续以习近平法治思想为指导，全面贯彻落实市委市政府关于法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，努力提高我局依法行政工作水平。重点做好以下工作：
（一）加强事中事后监管。健全以“双随机、一公开”监管和“互联网+监管”为主要方式、以重点监管为补充、以信用监管为创新的新型监管机制，推进线上线下一体化监管。落实重点监管目标全覆盖，强化全过程管理，守牢安全底线。根据医保领域特点和风险程度确定监管内容、方式和频次，提高监管精准化水平。
（二）加强医保队伍建设。加强行政执法人员力量，通过聘任法律顾问、社会监督员等形式，加强医保基金监管，进一步保障法治工作高效开展。积极与司法局等上级指导部门对接，定期组织法律知识、医疗保障专业知识培训，努力提升全市医疗保障系统干部队伍依法行政能力和执法办案水平，确保依法行政、持证上岗、亮证执法。
（三）加强法治宣传教育。继续做好普法宣传工作，把握好基金宣传月、法治为民实事项目等专项行动契机，充分利用图表、视频、以案释法等形式，做好医保政策解读。主动回应社会关切，有效引导预期，畅通违法行为投诉举报渠道，加大专项行动成果的曝光力度，提升医保部门新闻舆论传播力、引导力、影响力和公信力。
