昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“11•26”机械伤害事故调查报告

2020年11月26日22时20分左右，位于昆山开发区三巷路408号的丰田工业（昆山）有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名作业人员死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“11•26”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山开发区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、昆山开发区相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

丰田工业（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外商合资），法定代表人：松本某，松本某不参与公司日常管理，日常管理工作由总经理大石某某负责。经营范围：设计、生产精铸毛坯件、汽车模具、汽车零配件、机车零配件、销售自产产品并提供相关的售后服务。从事与本企业生产同类产品的商业批发及进出口业务。（叉车及叉车零配件限分公司生产）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该单位设有安全生产专职管理安卫环部，共有专职安全员7人。企业主要负责人、安全管理人员均已通过安全培训。

（二）事故发生设备情况

事故设备为丰田工业（昆山）有限公司201工厂CK5线解箱工程，解箱工程控制柜设有急停按钮。

解箱工程内部设有栅栏、安全门，安全门上设有电磁锁，与设备联锁，安全门一旦打开，设备无法运行。

解箱工程内部南侧通道靠近入口处有一扇门，平时使用塑料扎带绑扎关闭。现场查看发现固定用的塑料扎带已经断开，门处于打开状态。

二、事故经过及应急处置情况

2020年11月26日晚21时，丰田工业（昆山）有限公司夜班正常生产，201工厂CK5夜班不进行生产，但产线正常运行，夜班保全人员王某某、刘某某按照白班组长的安排去CK9线进行保全作业。

至22时19分，CK5线造型班长郭某某发现产线异常，随即进行了保全呼叫。

刘某某从CK9线回保全场取工具时，发现CK5线的保全呼叫，未进行汇报便立即赶到CK5线进行处理。在没有实行停机上锁的情况下，从CK5解箱工程内南侧过道没有设置安全联锁装置的门进入CK5解箱工程设备内保，处理过程中被突然运行的往复装置撞击，挤压在往复装置与台车之间。

22时22分左右，王某某接到了刘某某的电话，但是没有听到刘某某讲话，赶到CK5查看时，发现刘某某被设备挤压在解箱工程内。

事故发生后，王某某、戴某某等将刘某某从解箱工程内救出，后经“120”急救人员现场确认刘某某已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中死亡人员情况

刘某某，男，甘肃天水人。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为140万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

丰田工业（昆山）有限公司保全人员刘某某在进行设备维修的时候，违章作业，在没有关停设备、上锁的情况下，绕过了安全联锁装置，进入到CK5解箱工程设备内部进行异常处理，被挤压死亡。

（二）间接原因

1．丰田工业（昆山）有限公司CK5解箱工程安全联锁装置存在缺陷，南侧通道门未封闭或者安装联锁装置。事故隐患整改不彻底，现场安全管理不到位，未消除作业人员从南侧通道门出入的事故隐患。

2．丰田工业（昆山）有限公司法定代表人松本某，不参与公司的日常管理，未按法律法规要求参与公司安全生产管理。

3．丰田工业（昆山）有限公司主要负责人大石某某，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。

4．丰田工业（昆山）有限公司安卫环部部长王某某、制造部部长野田某、安全课课长崔某某，安全生产履职不到位，隐患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全联锁存在的事故隐患。

5．丰田工业（昆山）有限公司保全室室长赵某、保全1课课长许某某，隐患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全联锁存在的事故隐患。

6．丰田工业（昆山）有限公司保全1课工长戴某某、保全1课代理班长王某某，未能确保员工遵守安全操作规程。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司“11•26”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、监管履职情况

（一）昆山市应急管理局监管情况

根据《市政府办公室关于印发2020年昆山市安全生产监督检查计划的通知》，由昆山市应急管理局进行监督检查，年度内监督检查频次不少于2次（含复查），至事故发生时，共计检查3次，含复查1次，发现隐患2条：1.1号车间涂装区域部分照明设备接头未进行封堵；2.涂装线在用活性炭吸附装置管道未安装阻火器或切断阀。上述隐患已督促企业整改，并完成复查。

（二）昆山开发区监管情况

1.监督检查情况

根据《市政府办公室关于印发2020年昆山市安全生产监督检查计划的通知》，丰田工业（昆山）有限公司全年监督检查频次为2次。昆山开发区安环局按照监督检查清单和工贸行业重点领域安全生产检查表开展对表检查（企业主要涉及高温熔融、有限空间、六防、危化品使用、安全生产标准化），今年已完成对企业2次安全检查，检查问题企业已整改并闭环。第一次检查：4月13日，在对表检查之外主要发现以下问题：1.未开展高温液态金属泄漏及高温烫伤现场处置演练；2.甲类仓库一处可燃气体探测器损坏，企业已整改完成并闭环。第二次检查：10月26日，对表检查之外还发现以下问题：1.喷漆线未封闭设置，未采用负压通风，部分出入口未设置人体静电消除装置;2.喷漆线多处水帘油漆结垢严重，未及时清理；3.危险作业审批单请企业按照“一指引，两制度”进行制定；4.粉末喷涂线与喷粉室相连的粉末回收装置以及高效过滤器应设置能将爆炸压力引向安全位置的泄压装置，应保持喷粉室及其系统内不积聚粉末，上述前3条隐患企业已整改完成并闭环，第4条隐患正在整改中。

2．文件材料发放情况

昆山开发区安环局向该单位发放了所有涉及安全生产的文件通知、发放事故警示教育光盘等材料。

3．会议参加情况

组织丰田工业（昆山）有限公司参加“春风行动”集中宣讲会、重点企业安全生产责任险推进会、安全生产二级标准化辅导及推进会2次、“百团进百万企业”安全生产学习宣讲活动。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1．刘某某，丰田工业（昆山）有限公司保全人员刘建建在进行设备维修的时候，违规作业，在没有关停设备、上锁的情况下，绕过了安全联锁，进入到CK5解箱工程设备内部维修，对事故发生负有直接责任。鉴于刘某某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。

2．丰田工业（昆山）有限公司CK5解箱工程安全联锁装置存在缺陷，南侧通道门未封闭或者安装联锁装置。事故隐患整改不彻底，现场安全管理不到位，未消除作业人员从南侧通道门出入的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对丰田工业（昆山）有限公司处罚款25万元的行政处罚。

3．松本某，丰田工业（昆山）有限公司法定代表人，不参与公司的日常管理，未按法律法规要求参与公司安全生产管理，对事故发生负有一定责任。建议市应急管理局对松本某进行警示约谈。

4．大石某某，丰田工业（昆山）有限公司主要负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对大石某某处罚款2019年年收入30%的行政处罚。

5．王某某，丰田工业（昆山）有限公司安卫环部部长、野田某，制造部部长、崔某某，安全课课长，安全生产履职不到位，隐患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全联锁存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议丰田工业（昆山）有限公司对王某某、野田某、崔某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

6．赵某，丰田工业（昆山）有限公司保全室室长、许某某，保全1课课长，隐患排查不到位，未能消除CK5解箱工程安全联锁存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议丰田工业（昆山）有限公司对赵某、许某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

7．戴某某，丰田工业（昆山）有限公司保全1课工长、王某某，保全1课代理班长，未能确保员工遵守安全操作规程，对事故发生负有管理责任。建议丰田工业（昆山）有限公司对戴某某、王某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。

七、事故整改和防范措施落实建议

（一）落实企业安全生产主体责任。丰田工业（昆山）有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要进一步要加强对维修作业的安全管理，严格落实安全规章制度、操作规程。要切实开展事故隐患排查、治理工作，消除事故隐患排查的盲区、死角。要切实开展安全教育培训工作，提升员工安全意识，防范事故的发生。要对安全联锁装置进行排查，确保安全联锁装置全面、可用。

（二）做好事故警示教育及日常监管工作。昆山开发区要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强隐患排查治理，防范类似事故的发生。市应急局、昆山开发区安环局、综合执法局要加强对辖区生产经营单位落实安全生产主体责任情况进行检查，重点对安全联锁装置是否全面、可用进行核查，对发现的违法行为要按规定进行处理。

昆山开发区丰田工业（昆山）有限公司

“11•26”机械伤害事故调查组

                           2021年1月12日