2020年9月21日15时50分左右，位于昆山高新区大虞河路158号的昆山远郑食品有限公司在建昆山禽畜肉制品低温加工项目工地发生一起其他伤害事故，造成上海杰世建筑工程有限公司1名作业人员死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区昆山远郑食品有限公司“9•21”其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，昆山高新区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、昆山高新区安环局、昆山高新区规建局相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
项目名称：昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造EPC总包工程项目
发包单位：昆山远郑食品有限公司
总包单位：北京住总钢结构工程有限责任公司
专业分包单位：山东万事达钢结构有限公司
劳务分包单位：上海杰世建筑工程有限公司
工程地点：昆山市大虞河路158号
（二）事故相关单位情况
1．总包单位：北京住总钢结构工程有限责任公司
法人代表：徐某
企业类型：有限责任公司（法人独资）
2．专业分包单位：山东万事达钢结构有限公司
法人代表：魏某
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）
3．劳务分包单位：上海杰世建筑工程有限公司
法人代表：娄某
公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
4．建设单位：昆山远郑食品有限公司
法人代表：周某
企业类型：有限责任公司（台港澳法人独资）
（三）合同情况
1．2020年3月2日，北京住总钢结构工程有限责任公司与昆山远郑食品有限公司签订《施工合同》，项目名称：昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造EPC总包工程项目。双方约定：昆山远郑食品有限公司将位于昆山市大虞河路158号的，昆山远郑食品有限公司的禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库的设计、采购、施工调试、配合政府验收、备案及相关工作交由北京住总钢结构工程有限责任公司实施。
2．2020年4月27日，北京住总钢结构工程有限责任公司与山东万事达钢结构有限公司签订了《北京市建设工程施工专业分包合同》，工程名称：昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造EPC总包工程2#库冷库板专业分包工程。双方约定由山东万事达钢结构有限公司承包2#库冷库板专业分包全部工程。
3．2020年5月28日，山东万事达钢结构有限公司与上海杰世建筑工程有限公司签订《项目工程安装劳务承包协议》。双方约定由上海杰世建筑工程有限公司负责完成昆山远郑食品有限公司禽畜内制品低温加工项目冷链仓库改造工程2#库冷库板工程施工的全部任务，编制专项施工方案、专项安全方案，专项施工方案。专项安全方案未经山东万事达钢结构有限公司项目经理审批，不得施工。
（四）死亡原因鉴定
2020年9月27日，昆山市公安局吴淞江派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者田某的死因进行鉴定。2020年11月17日，苏州大学司法鉴定中心出具了《苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书》，分析说明：颈7椎体骨折，颈5到胸1阶段硬脊膜下出血，双侧多发性肋骨骨折伴肋间肌出血，双侧胸腔积血，双肺挫伤、肝脏、脾脏挫伤，胰头挫伤，肠系膜多处挫伤，腹腔积血，心包破裂，心脏检见冠心病；其余各器官除表现为淤血、水肿等一般病理形态学改变外，未检见其他致死性病理形态学异常。鉴定意见为：死者田某符合因多发伤致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。
二、事故经过及应急处置情况
2020年9月21日下午，昆山远郑食品有限公司禽畜肉制品低温加工项目冷链仓库改造EPC总包工程项目正常施工，劳务分包公司上海杰世建筑工程有限公司员工李某、田某等5名作业人员在现场作业。
田某负责在南侧厂房与中间厂房大门东南侧角落进行撕膜作业。厂房内部整体高度为9米左右，事发当天，现场作业位置接近地面，现场使用的是一个高度为1.2米作业平台。
至15时50分左右，在中间厂房内作业的李某听到重物落地的声音，前去查看时，发现田某倒在地面上。
事故发生后李某等人将田某送往昆山市中医医院进行抢救。
当日16时25分，田某经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员
田某，男，山西彬县人。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为85万元（包括丧葬补助金、一次性工亡补助、供养亲属抚恤金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
上海杰世建筑工程有限公司工人田某从高度为1.2米的作业平台摔落至地面后死亡。
（二）间接原因
1．劳务分包单位上海杰世建筑工程有限公司安全教育和培训工作不到位，未能确保工人掌握必需的安全操作技能。未按要求编制专项施工方案、专项安全方案。
2．劳务分包单位上海杰世建筑工程有限公司主要负责人沙某，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。
3．劳务分包单位上海杰世建筑工程有限公司项目负责人杨某，对工人安全教育和培训不到位，现场安全管理不到位。
4．专业分包单位山东万事达钢结构有限公司安全技术交底不彻底，现场安全管理不到位。
5．专业分包单位山东万事达钢结构有限公司项目经理王某，未按要求审核劳务分包单位的专项施工方案、专项安全方案，现场安全管理不到位。
6．总包单位北京住总钢结构工程有限责任公司，安全技术交底不彻底，对于分包单位的安全管理不到位。
7．总承包单位北京住总钢结构工程有限责任公司项目负责人朱某，对分包单位作业时的现场安全管理不到位。
8．建设单位昆山远郑食品有限公司现场安全管理不到位。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山远郑食品有限公司“9•21”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
该项目不在工程报建项目内，未纳入到昆山高新区规建局的监管范围内。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
（一）责任单位
1．劳务分包单位上海杰世建筑工程有限公司，安全教育和培训工作不到位，未能确保工人掌握必需的安全操作技能。未按要求编制专项施工方案、专项安全方案，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对上海杰世建筑工程有限公司处罚款人民币25万元的行政处罚。
2．专业分包单位山东万事达钢结构有限公司，安全技术交底不彻底，现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市住建局对山东万事达钢结构有限公司进行处理。
3．总包单位北京住总钢结构工程有限责任公司，安全技术交底不彻底，对于分包单位的安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市住建局对北京住总钢结构工程有限责任公司进行处理。
4．建设单位昆山远郑食品有限公司现场安全管理不到位，对事故的发生负有一定管理责任。建议昆山市高新区规建局对昆山远郑食品有限公司进行警示约谈。
（二）责任人
5．田某，劳务承包单位上海杰世建筑工程有限公司工人，从高度为1.2米的作业平台摔落至地面后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于田某已在事故中死亡，建议不追究田某相应责任。
6．沙某，劳务承包单位上海杰世建筑工程有限公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沙某处罚款2019年年收入30%的行政处罚。
7．杨某，劳务承包单位上海杰世建筑工程有限公司项目负责人，对工人安全教育和培训不到位，现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议上海杰世建筑工程有限公司对杨某进行处理，并将处理结果报至给昆山市应急管理局。
8．王某，专业分包单位山东万事达钢结构有限公司项目经理，未按要求审核劳务分包单位的专项施工方案、专项安全方案，现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议山东万事达钢结构有限公司对王某进行处理，并将处理结果报至给昆山市应急管理局。
9．朱某，总承包单位北京住总钢结构工程有限责任公司项目负责人，对分包单位作业时的现场安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议北京住总钢结构工程有限责任公司对朱某进行处理，并将处理结果报至给昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。上海杰世建筑工程有限公司、昆山远郑食品有限公司、山东万事达钢结构有限公司、北京住总钢结构工程有限责任公司要立即开展全员事故警示工作。要按要求制定施工方案、专项安全方案。要做好工人的安全教育和培训工作，确保工人掌握必需的安全操作技能。要加强现场安全管理，及时消除各类事故隐患。
（二）做好事故警示教育及监管工作。昆山高新区规建局要将此次事故通报给各在建项目，进行事故警示教育工作，督促各建设、施工单位严格落实安全生产责任，举一反三，自省自警，督促各单位加强作业现场的安全管理、安全教育和培训、事故隐患排查等工作，防止类似事故的发生。
昆山高新区昆山远郑食品有限公司“9•21”
其他伤害事故调查组
