2020年11月20日18时40分左右，位于张浦镇俱巷路6号的苏州春秋电子科技股份有限公司外租仓库内发生一起车辆伤害事故，造成1名员工死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇苏州春秋电子科技股份有限公司“11•20”车辆伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇党委委员、副镇长、市市场监管局总工程师、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、市市场监管局、市市场监管局张浦分局相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
苏州春秋电子科技股份有限公司是一家股份有限公司（上市）。法定代表人：薛某。主要负责人：总经理李某。经营范围：电子电器装配，注塑，模具钣金冲压件生产、加工、销售；货物及技术的进出口业务，法律、行政法规规定前置许可经营、禁止经营的除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
仓库产权单位基本情况：昆山德力铜业有限公司是一家有限责任公司。法定代表人：张某。
（二）事故涉及叉车及现场勘查情况
1．叉车产权单位基本情况
昆山市蓬朗镇德拉卡叉车修理部是一家个体工商户。经营者：贾某。经营范围：叉车及零配件销售；叉车维修、租赁；轮胎、五金、牵引电池销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2．事故涉及叉车情况
事故涉及叉车，由昆山市蓬朗镇德拉卡叉车修理部出租给苏州春秋电子科技股份有限公司使用，根据《租赁合同（叉车）》（合同编号：dlk2019.12.16）约定，昆山市蓬朗镇德拉卡叉车修理部保证合同设备能够正常工作并符合使用要求，负责周期保养、维修；苏州春秋电子科技股份有限公司享有设备的使用权，操作人员需持证上岗，规范操作。
事故涉及叉车由林德（中国）叉车有限公司生产，叉车类型：前移式叉车，型号：R14S，产品编号：G1X115Z50085，额定起重量：1400kg，空载最大运行速度：12km/h，下次定期检验日期：2021年8月。叉车使用登记单位为昆山市蓬朗镇德拉卡叉车修理部，租赁单位为苏州春秋电子科技股份有限公司。经江苏省特检院昆山分院技术鉴定，现场测试最大运行速度：9.2km/h，制动距离：0.5米，符合《场（厂）内机动车辆安全技术监察规程》（TSGN7001-2017）中对制动距离的规定。
3．现场勘查情况
事发叉车未见明显损坏，车身有多处碰擦痕迹，现场作业区桌面有明显挤压缺损，桌体金属支撑明显挤压变形。叉车车头西北方向停放。
（三）安全管理情况
1．安全管理情况
苏州春秋电子科技股份有限公司编制了《特种设备安全管理制度/应急预案》，但未经公司程序审核和批准，公司制定了叉车安全操作规程。公司建立了岗位说明书、安全生产目标责任书、员工三级安全教育培训、内部联络函、邮件等安全管理制度、措施。
2.事故现场管理情况
事故现场为苏州春秋电子科技股份有限公司外租昆山德力铜业有限公司位于俱巷路6号的仓库，仓库由公司资材中心管理，负责人暂时空缺。昆山德力铜业有限公司仓库的安全管理由仓储部经理张某负责，2020年11月14日任命，仓储课课长、兼职安全员母某2020年11月9日入职，组长蔡某具体负责事故区域的仓储业务，由兼职安全员具体负责叉车安全管理。
二、事故经过及应急处置情况
2020年11月20日18时40分左右，张浦镇苏州春秋电子科技股份有限公司仓管员张某在春秋电子外租德力铜业仓库内无证操作叉车前往饮水点取水，在倒车返回途中，操作失误将位于过道尽头的仓管员孟某挤压在车辆尾部与办公桌之间，导致其受伤。
事故发生后，现场仓管员章某立即向仓库办公室的组长蔡某报告，组长蔡某立即拨打了“120”急救电话。救护车到达后将伤者孟某送至昆山市中医医院救治，孟某于2020年11月20日19时23分死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
孟某，男，江苏昆山人。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为107万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
苏州春秋电子科技股份有限公司仓管员张某无证操作叉车时操作失误，未及时采取制动措施，将孟某挤压在车身和桌子之间，导致孟某死亡。
（二）间接原因
1．苏州春秋电子科技股份有限公司落实叉车安全管理制度不到位，督促、检查叉车安全管理不到位，未能有效制止叉车无证操作行为。外租仓库在叉车作业区域设置办公桌椅，现场叉车安全管理混乱，叉车钥匙无人管理，放任员工无证操作叉车。
2．苏州春秋电子科技股份有限公司主要负责人李某，履行安全生产管理职责不到位。
3．苏州春秋电子科技股份有限公司安全总监刘某，履行叉车安全监督管理职责不到位。
4．苏州春秋电子科技股份有限公司仓储部经理张某、仓库仓储课课长母某、组长蔡某，未履行督促、检查叉车安全管理职责，未履行现场叉车安全管理职责，放任叉车钥匙无人管理的情况，未发现作业区放置办公桌椅存在安全隐患，未能有效禁止张某的无证操作行为。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，张浦镇苏州春秋电子科技股份有限公司“11•20”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
昆山市场监督管理局张浦分局2020年与苏州春秋电子科技股份有限公司签订了《江苏省特种设备使用单位告知书》和《落实特种设备安全主体责任承诺书》，检查中发现企业压力管道有安全隐患，企业已完成整改。
2020年7月17日，张浦分局对位于张浦镇滨江北路48号的苏州春秋电子科技股份有限公司外租仓库检查，发现一台超期未检叉车，该叉车属于当事人昆山市蓬朗镇德拉卡叉车修理部，是当事人出租给陈某在此使用。分局对该违法行为立案，对当事人做出了没收违法经营叉车和罚款人民币3万元的行政处罚。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．张某，苏州春秋电子科技股份有限公司仓管员，无证操作叉车时操作失误，未及时采取制动措施，将孟某挤压在车身和桌子之间，导致孟某死亡，对事故发生负有主要责任。建议司法机关追究张某刑事责任。
2．苏州春秋电子科技股份有限公司，落实叉车安全管理制度不到位，督促、检查叉车安全管理不到位，未能有效制止叉车无证操作行为。外租仓库在叉车作业区域设置办公桌椅，现场叉车安全管理混乱，叉车钥匙无人管理，放任员工无证操作叉车，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对苏州春秋电子科技股份有限公司处罚款25万元的行政处罚。
3．李某，苏州春秋电子科技股份有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对李某处罚款2019年年收入30%的行政处罚。
4．薛某，苏州春秋电子科技股份有限公司法定代表人，不参与公司的日常管理，未按法律法规要求参与公司安全生产管理，对事故发生负有一定责任。建议市应急管理局对薛某进行警示约谈。
5．刘某，苏州春秋电子科技股份有限公司安全总监，履行叉车安全监督管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。建议苏州春秋电子科技股份有限公司对刘某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
6．张某，苏州春秋电子科技股份有限公司仓储部经理；母某，仓库仓储课课长；蔡某，组长。未履行督促、检查叉车安全管理职责，未履行现场叉车安全管理职责，放任叉车钥匙无人管理的情况，未发现作业区放置办公桌椅存在安全隐患，未能有效禁止张某的无证操作行为，对事故发生负有管理责任。建议苏州春秋电子科技股份有限公司对张某、母某、蔡某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施落实建议
（一）落实企业安全生产主体责任。苏州春秋电子科技股份有限公司要开展事故警示教育工作。要进一步完善安全管理制度和岗位责任制度，加强作业人员的安全教育和培训，切实做到持证上岗；加强对仓储现场作业区的安全风险排查与评估，保障设备运行环境安全。要切实履行安全管理职责，督促、检查本公司员工执行安全管理制度和安全操作规程，要认真吸取本次事故教训，举一反三，针对此次事故中所暴露出特种设备安全管理上的缺陷和不足，督促、检查本单位的特种设备安全工作，强化日常隐患排查，及时消除事故隐患，确保特种设备安全运行。
（二）做好事故警示教育及日常监管工作。张浦镇人民政府、昆山市市场监管局、昆山市市场监管局张浦分局要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强隐患排查治理，防范类似事故的发生。昆山市市场监管局张浦分局要加强特种设备法律、法规的宣传，进一步督促企业落实特种设备安全主体责任，严查特种设备无证作业行为；在日常监管中要按照检查计划切实加强执法检查，发现特种设备违法违规行为严肃查处；要督促事故单位吸取事故教训，根据事故发生的原因落实整改措施，防止类似事故的发生。
张浦镇苏州春秋电子科技股份有限公司
“11•20”车辆伤害事故调查组
