2021年5月27日13时05分左右，昆山乙盛机械工业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“5·27”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，高新区安环局局长、市安全生产监察大队大队长任副组长，组员为市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、高新区相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
昆山乙盛机械工业有限公司是一家有限责任公司。法定代表人：蔡某某，主要负责人为总经理陈某某。
（二）事故发生车间、设备情况
1.事故发生在C栋车间，该车间为冲压及加工车间，有两条清洗线，北侧有一条全自动冲压生产线。
2.事故发生的设备为全自动生产线机械手臂，该生产线主要由3台冲床及4个机械手组成，产线外围设置了安全围栏，围栏上设有多个带联锁装置的门，便于换模时人员、设备出入。
3.该车间班长何某某、王某某为了方便换模操作，使用磁铁将门与围栏之间的联锁屏蔽，导致整个围栏的自动联锁被破坏，当产线正常运转时，打开门后设备不会自动停机。
4.该车间的《冲压设备安全生产检查表（班组长）》、《冲压设备日常点检表》没有包含安全围栏联锁装置的检查、点检内容。
5.2021年3月10日起，该车间兼职安全员及组长负责带线生产，未能履行车间安全巡检的职责。
（三）安全管理情况
该单位共有员工2000人，设有专门的安全管理机构环安课，共有7人，由厂务部管理，安全负责人2021年5月24日任职。环安课设有课长1人，EHS工程师1人，环安卫巡查员1人，消防员2人，污水厂管理1人，危废管理员1人，实际仅有1人负责安全生产工作。现场车间每个课配备兼职安全员2名。
其中环安卫巡查员于2020年11月3日离职，EHS工程师于2021年5月21日离职，1名消防员于2021年5月25日离职。至事故发生时，因离职空缺的岗位未及时补齐。
环安卫巡查员离职后，生产现场的安全巡查由消防员兼带，但消防员不具备相应的能力。
二、事故经过及应急处置情况
2021年5月27日，昆山乙盛机械工业有限公司冲压车间C线正常生产。
作业至下午13时左右，正在作业的1台机械手发生吸料掉料异常，当班班长王某某未关停设备，通过打开的安全围栏进入到作业区域内处理异常，围栏安全连锁被屏蔽。王某某在将铝塑板吸附到机械手支架上时，机械手突然运行，王某某被挤压在机械手支架与冲床之间。
事故发生后，现场人员拨打了“110”、“120”电话，并拆卸了机械手支架，将王某某解救下来。120急救人员赶到现场时发现王某某已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中死亡人员情况
王某某。
（二）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为*元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
何某某、王某某将安全围栏联锁屏蔽。王某某在未关停设备的情况下进入到作业区域进行异常处理，被突然运行的机械手挤压在冲床设备上后死亡。
（二）间接原因
1．昆山乙盛机械工业有限公司对安全生产工作不重视，安全教育培训工作不到位，安全管理人员配备不足，未配备专职安全员，对安全围栏的风险辨识不足，未将安全围栏联锁装置纳入日常的点检、检查范围，导致安全围栏联锁装置被屏蔽的事故隐患长期存在。吸取2020年“5.24”事故教训不深刻，落实事故防范措施不彻底。
2．昆山乙盛机械工业有限公司主要负责人陈某某，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作。
3．昆山乙盛机械工业有限公司厂务部副理林某某，未及时配备环安卫巡查员，未落实风险辨识及事故隐患排查治理工作，未落实事故防范措施。
4．昆山乙盛机械工业有限公司环安课课长朱某某，未履行安全生产管理职责，风险辨识工作流于形式，未确认作业现场实际情况。未制定全面的安全设施检查内容，未落实事故防范措施，事故隐患排查工作缺失。
5．昆山乙盛机械工业有限公司冲二部专理杜某某未落实事故防范措施，事故隐患排查工作不细致。
6．昆山乙盛机械工业有限公司冲二部冲压二课课长陈某某对车间的事故隐患排查工作不细致。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“5·27”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
（一）昆山市应急管理局监管情况
根据年度计划，昆山市应急管理局基础科2020年度对该企业检查2次，发现隐患5条，开具责令《限期整改指令书》，督促整改完成并复查。
2021年已对该企业检查1次，并纳入到年度专家深度检查计划中。
（二）昆山高新区监管情况
1．昆山高新区安环局基础科2020年对该企业检查5次，发现隐患13条，已全部督促整改完成。2021年5月11日，基础科按照监督检查计划对该企业进行检查，共发现隐患10条，尚未进行复查。
2.昆山高新区安环局网格科按照监督检查计划，2020年6月份后网格员共对该企业开展日常检查4次（每季度1次），4次检查共发现隐患7条，已经全部整改完成。并向该企业发放安全生产责任状、事故警示教育片、工贸行业危险作业安全管理“一指引两制度”、六防专项检查表等文件、制度。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．何某某、王某某将安全围栏联锁屏蔽。王某某在未关停设备的情况下进入到作业区域进行异常处理，被突然运行的机械手挤压在冲床设备上后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于王某某已在事故中死亡，建议不追究其相关责任；建议司法机关依法追究何某某的刑事责任。
2．昆山乙盛机械工业有限公司对安全生产工作不重视，安全教育培训工作不到位，安全管理人员配备不足，未配备专职安全员，对安全围栏的风险辨识不足，未将安全围栏联锁装置纳入日常的点检、检查范围，导致安全围栏联锁装置被屏蔽的事故隐患长期存在。吸取2020年“5.24”事故教训不深刻，落实事故防范措施不彻底，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对昆山乙盛机械工业有限公司处罚款人民币*万元的行政处罚。
3．陈某某，昆山乙盛机械工业有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对陈某某处罚款2020年年收入30%的行政处罚。
4．林某某，昆山乙盛机械工业有限公司厂务部副理，未及时配备环安卫巡查员，未落实风险辨识及事故隐患排查治理工作，未落实事故防范措施，对事故发生负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对林某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5．朱某某，昆山乙盛机械工业有限公司环安课课长，未履行安全生产管理职责，风险辨识工作流于形式，未确认作业现场实际情况。未制定全面的安全设施检查内容，未落实事故防范措施，事故隐患排查工作缺失，对事故发生负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对朱某某进行从重处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
6．杜某某，昆山乙盛机械工业有限公司冲二部专理，未落实事故防范措施，事故隐患排查工作不细致，对事故负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对杜某某进行从重处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
7．陈某某，昆山乙盛机械工业有限公司冲二部冲压二课课长，对车间的事故隐患排查工作不细致，对事故负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对陈某某进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
8．建议市纪委监委对该公司连续2年发生事故存在监管履职不到位问题开展责任调查。
七、事故整改和防范措施落实建议
（一）落实企业安全生产主体责任。昆山乙盛机械工业有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要配备专职安全管理人员。要结合实际情况进行风险辨识，并针对性的采取相应管理措施。要加强对冲压设备、机器人的管理，制定完善检查制度。要切实开展事故隐患排查、治理工作，及时各类事故隐患。要切实开展安全教育培训工作，提升员工安全意识，确保员工掌握必需的安全操作技能。同时要加强作业现场的安全管理，防止“三违”现象的出现。
（二）做好事故警示教育及日常监管工作。昆山高新区要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，加强冲压设备、机器人安全防护设施的管理，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。市应急局、昆山高新区安环局、综合执法局要加强对辖区生产经营单位落实安全生产主体责任情况进行检查，重点检查冲压设备、机器人安全设施是否到位、是否可用，企业对安全设施的管理是否全面、到位及作业人员的违章、违规行为。同时要完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处各类违法行为。
昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“5·27”机械伤害事故调查组
