2023年12月31日13时许，位于昆山巴城镇祖冲之路西侧，梦之路北侧的昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府委托昆山市应急管理局成立了巴城镇昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）“12.31”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市住建局副局长、市应急管理综合行政执法大队大队长、巴城镇副镇长任副组长，组员为市公安局、市住建局、市应急管理局、市总工会、巴城镇相关人员，邀请昆山市人民检察院派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。经事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故项目概况
工程名称：昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）—钢结构管桁架及屋顶工程
建设单位：苏州水之梦酒店有限公司
法定代表人：于某某
钢结构安装单位：徐州天达网架幕墙有限公司
法定代表人：姜某某
劳务分包单位：安徽浩略建筑工程有限公司
法定代表人：郑某
（二）事故相关单位概况
1.建设单位：苏州水之梦酒店有限公司是一家有限责任公司，注册地址：巴城镇巴解路168弄1号楼12+13号房，法定代表人：于某某，成立时间：2013年9月23日，经营范围：从事酒店项目的建设，不得从事相关经营活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.施工单位：徐州天达网架幕墙有限公司是一家有限责任公司，注册地址：徐州市北三环华润路新台子工业园，成立时间：1997年04月21日，法定代表人：姜某某，经营范围：网架、幕墙、钢结构、膜结构、管桁架、轻型屋面、采光屋面设计、制作、安装、销售;地基与基础工程施工;机电设备、消防设施安装:房屋拆除服务，金属门窗安装，销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务国家限定经营或禁止进出口的商品和技术除外) ，房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、防腐保温工程、防水工程设计、施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
资质类别及等级：钢结构工程专业承包壹级；特种工程（结构补强）承包不分等级；建筑幕墙工程专业承包壹级。
安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕030004，有效期：2026年01月08日。
3.劳务分包单位：安徽浩略建筑工程有限公司是一家有限责任公司，注册地址：安徽省宿州市萧县龙城镇民治街葡萄酒厂院内173-207室，成立时间：2020年12月21日，经营范围：建筑工程施工总承包，专业承包，劳务分包（不含劳务派遣)；物业管理管理；建设工程项目管理等。
（三）合同签订情况
2018年08月18日，苏州水之梦酒店有限公司与徐州天达网架幕墙有限公司签订水之梦康体娱乐项目二期钢结构管桁及屋顶工程合同文件。
2022年07月20日，徐州天达网架幕墙有限公司与安徽浩略建筑工程有限公司签订钢结构屋顶工程劳务承包合同。
（四）事故现场勘查和技术分析
1.事发现场勘查情况
现场坠落地面为未硬化的土质地面，坠落位置处有一条安全带和一个安全帽。
勘查现场坠落点正上方钢结构屋面钢板下翻形成一个900mm×600mm左右的洞口。
现场测量坠落高度约为21米。
现场坠落位置上方钢结构屋面已铺设一层0.5mm厚打孔镀锌压型钢板（底板），钢板一侧已从钢檩条上3个螺栓脱出并下翻形成洞口。
洞口附近的屋面已完成0.5mm厚打孔镀锌压型钢板（底板）的铺设，洞口周边堆放有15mm厚高分子自粘橡胶复合防水卷材、50mm厚玻璃纤维吸音棉、1.2mm厚直立锁边铝镁猛合金屋面板等材料。
根据现场勘查和甲方提供的图纸显示钢结构网架屋面施工从下往上分别为屋面桁架结构、0.5mm厚打孔镀锌压型钢板、50mm厚玻璃纤维吸音棉下铺无纺布、热浸镀锌檩条、150mm厚岩棉保温板（下铺防水透水气阻隔膜）、15mm厚高分子自粘橡胶复合防水卷材，1.2mm厚直立锁边铝镁锰合金屋面板。
3.高处作业施工应满足的要求
《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 5.2.1悬空作业的立足处的设置应牢固，并应配置登高和防坠落装置和设施。
《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 5.2.8 在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。
4.现场安全防护情况
根据现场勘查，现场屋面未设置用于系挂安全带的安全绳，且未设置用于在轻质型材屋面作业的走道板等安全防护措施，作业面下方也未设置安全平网。
根据李某某、刘某、姜某某笔录了解到，死者孙某某坠落前正在进行防水卷材（重量约70斤）的搬运工作，且佩戴了安全帽和安全带。笔录证实现场屋面未设置安全绳和走道板，屋面下方也未设置安全平网。
5.合同情况
根据田某某、胡某某笔录，苏州水之梦酒店有限公司（甲方）与徐州天达网架幕墙有限公司（乙方）之间签订了钢结构施工合同，且苏州水之梦酒店有限公司项目负责人为田某某，现场管理人员为胡某某。
苏州水之梦酒店有限公司（甲方）与徐州天达网架幕墙有限公司（乙方）签订了钢结构管桁架及屋顶工程合同文件。合同主要包含合同协议书、工程建设项目廉政责任书、合同条件、工程规范和技术说明、合同图纸、工程量清单六部分。
徐州天达网架幕墙有限公司与安徽浩略建筑工程有限公司劳务合同，合同中甲方将B区钢结构屋顶安装工程以劳务大清包的形式分包给乙方施工，写明甲方现场代表刘某负责全面管理，乙方现场代表李某负责全面管理。
根据笔录描述2023年3月起，李某某接替李某作为安徽浩略建筑工程有限公司现场负责人，刘某为徐州天达网架幕墙有限公司现场负责人。
6.技术分析项目停复工情况
苏州水之梦酒店有限公司于2021年12月22日向昆山市建设工程质量安全监督站提交《建设工程中止施工安全监督申请书》，昆山市建设工程质量安全监督于2021年12月29日向苏州水之梦酒店有限公司发放了《建设工程中止施工安全监督告知书》，告知书中明确苏州水之梦酒店有限公司在昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）中止施工期间，全面履行安全生产管理责任。工程恢复施工前，应当向昆山市建设工程质量安全监督站申请办理恢复施工安全监督手续。
根据田某某笔录描述田全虎为苏州水之梦酒店有限公司的项目负责人，现场安全由胡某某管理，2023年5月时，田某某在明知未向住建局质安站办理复工手续的情况下擅自通知天达公司组织工人进场干活。
日常工作安排方面主要由胡某某与徐州天达网架幕墙有限公司的刘某对接，胡某某对现场未办理复工手续擅自复工的情况知晓。
根据刘某笔录描述，2023年5月开始刘某通知李某某进场干活，中间因为材料供应和节假日放假等原因做做停停，最近一次停工后重新进场施工大概在12月初，也是刘某通知李某某组织人员进场干活的。
（五）涉事企业安全管理情况
1.苏州水之梦酒店有限公司。在该项目上配备了项目负责人和现场管理人员，参与日常安全隐患检查及安全生产例会，但未全面督促有关单位对安全隐患进行有效整改落实。
2.徐州天达网架幕墙有限公司。在该项目上设有安全管理人员，但未全面履行安全生产管理职责，对劳务分包单位的安全管理缺失，对钢结构安装作业风险辨识不足。
3.安徽浩略建筑工程有限公司。作为劳务工承包方，设有项目安全生产管理人员，配发了安全防护用品；在该项目上对钢结构安装工培训教育不全面，致使工人作业时风险辨识不足。
二、事故经过和应急处置情况
经事故调查技术组结合事发后对相关人员调查询问及公安部门询问笔录，综合事故现场勘查和技术分析情况，事故发生过程如下：
2023年12月31日下午13时左右，在巴城镇祖冲之路西侧，梦之路北侧昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）项目上，安徽浩略建筑工程有限公司钢结构安装班组长，现场实际负责人李某某，组织孙某某（死者）和姜某某等6名工人在钢结构轻质屋面上进行屋面板安装作业。
事发当日下午14时左右，当孙某某搬运防水卷材（重量约70斤），行走在轻质镀锌压型钢板上时，因孙某某自身及卷材等重量，致使脚下钢板一侧从钢檩条上的固定螺栓处，脱落下翻形成洞口，孙某某从洞口坠落至地面，坠落高度约为21米，李某某和刘某听到工友呼喊后立即到坠落点察看，发现孙某某已经失去意识，李某某随后拨打了“120”,并组织工友进行心肺复苏，“120”到场后将孙某某送至昆山西部医疗中心抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
（一）事故中伤亡人员情况
孙某某，男，1988年01月出生，安徽萧县人，身份证号：342222XXXXXXXX6419。
（二）直接经济损失情况
该起事故造成直接经济损失约为191万元（包括但不限于丧葬费、一次性工亡补助、供养亲属抚恤金等费用）。
四、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
孙某某安全意识淡薄，违反建筑施工高处作业安全技术规范要求，在未正确系挂安全带且未搭设临时走道板的情况下，违规行走在轻质屋面上搬运防水卷材，因重力致使屋面破裂，自己从21米高的屋顶坠落至地面，导致死亡。
（二）间接原因
1.苏州水之梦酒店有限公司，未全面落实安全生产主体责任，在未办理恢复施工手续且现场安全生产条件不满足施工要求的情况下擅自组织人员复工，且在复工后未履行安全生产管理职责，未全面有效督促施工单位开展隐患自查自纠工作。
2.苏州水之梦酒店有限公司法定代表人于某某，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3.苏州水之梦酒店有限公司项目负责人田某某，在未办理恢复施工手续且现场安全生产条件不满足施工要求的情况下，对安全管理和安全检查不全面，未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作。
4.苏州水之梦酒店有限公司现场管理人员胡某某，对现场未办理复工手续擅自复工的情况知晓，但未采取有效制止措施，对安全管理和安全检查不全面，未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作。
5.徐州天达网架幕墙有限公司，未全面落实安全生产主体责任，对劳务分包单位安全管理缺失，未按照建筑施工高处作业安全技术规范要求，对钢结构安装作业风险辨识不足，未能全面有效履行承包合同职责，未能及时发现并整改高处作业安全防护隐患。
6.徐州天达网架幕墙有限公司法定代表人姜某某，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未及时消除生产安全事故隐患。
7.徐州天达网架幕墙有限公司现场负责人刘某，未全面履行安全生产管理职责，未按照建筑施工高处作业安全技术规范要求，对钢结构安装作业风险辨识不足，未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作，未能及时发现并整改高处作业安全防护隐患。
8.安徽浩略建筑工程有限公司，作为劳务承包单位，对员工在高处作业的风险辨识不全面，对员工的安全教育流于形式。
9.安徽浩略建筑工程有限公司钢结构现场负责人李某某，未全面履行安全生产管理职责，在作业现场未配置高处作业防坠落相关安全防护设施的情况下，组织人员开展钢结构安装作业，也未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，巴城镇昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）“12.31”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、监管履职情况
该项目于2017年10月12日取得建筑工程施工许可证（施工许可证号320583201710120501），施工安全监督机构为昆山市建设安全监督站（后更名为昆山市建设工程质量安全监督站，简称质安站）。2017年10月30日，质安站召集项目参建单位召开施工安全监督告知交底会。
自受理该项目监督以来至事发前，质安站对该项目参建单位安全生产行为、现场安全生产及文明施工情况进行14次监督检查巡查，针对检查发现的不良行为、安全生产隐患和问题，共签发安全生产监督抽查记录表7份，安全隐患整改通知书7份，相关安全隐患和问题均已书面整改回复完成。
苏州水之梦酒店有限公司于2021年12月22日向昆山市建设工程质量安全监督站提交《建设工程中止施工安全监督申请书》，昆山市建设工程质量安全监督站于2021年12月29日向苏州水之梦酒店有限公司发放了《建设工程中止施工安全监督告知书》。
六、事故责任分析和对责任单位、责任人的处理建议
1.孙某某，安全意识淡薄，违反建筑施工高处作业安全技术规范要求，在未正确系挂安全带且未搭设走道板的情况下违规行走在轻质屋面上搬运防水卷材，因重力致使屋面破裂，自己从21米高的屋顶坠落至地面死亡，对事故发生负有责任。鉴于孙某某已在事故中死亡，建议不追究孙某某责任。
2.李某某，安徽浩略建筑工程有限公司钢结构现场负责人，未全面履行安全生产管理职责，在作业现场未配置高处作业防坠落相关安全防护设施的情况下，组织人员开展钢结构安装作业，也未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作，对事故发生负有责任。建议司法机关追究李某某刑事责任。
3.刘某，徐州天达网架幕墙有限公司现场负责人，未全面履行安全生产管理职责，未按照建筑施工高处作业安全技术规范要求，对钢结构安装作业风险辨识不足，未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作，未能及时发现并整改高处作业安全防护隐患，对事故发生负有责任。建议司法机关追究刘某刑事责任。
4.苏州水之梦酒店有限公司，未全面落实安全生产主体责任，在未办理恢复施工手续且现场安全生产条件不满足施工要求的情况下擅自组织人员复工，且在复工后未履行安全生产管理职责，未全面有效督促施工单位开展隐患自查自纠工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对苏州水之梦酒店有限公司进行行政处罚。
5.于某某，苏州水之梦酒店有限公司法定代表人，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对于某某进行行政处罚。
6.田某某，苏州水之梦酒店有限公司项目负责人，在未办理恢复施工手续且现场安全生产条件不满足施工要求的情况下，对安全管理和安全检查不全面，未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作，对事故发生负有责任。建议苏州水之梦酒店有限公司对其进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
7.胡某某，苏州水之梦酒店有限公司现场管理人，对现场未办理复工手续擅自复工的情况知晓，但未采取有效制止措施，对安全管理和安全检查不全面，未有效进行现场巡查排查隐患和落实监护工作，对事故发生负有责任。建议苏州水之梦酒店有限公司对其进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
8.徐州天达网架幕墙有限公司，未全面落实安全生产主体责任，对劳务分包单位安全管理缺失，对钢结构安装作业风险辨识不足，未能全面有效履行承包合同职责，未能及时发现并整改高处作业安全防护隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对徐州天达网架幕墙有限公司进行行政处罚。
9.姜某某，徐州天达网架幕墙有限公司法定代表人，未全面履行安全生产管理职责，未有效组织并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对姜某某进行行政处罚。
10.安徽浩略建筑工程有限公司，作为劳务承包单位，对员工在高处作业的风险辨识不全面，对员工的安全教育流于形式，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局按照建筑行业相关规定，对安徽浩略建筑工程有限公司进行处理。
七、事故整改和防范措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。工程参建各方要牢固树立安全生产红线意识，举一反三，进一步压实主体责任；要切实落实项目负责人带班制度，强化项目安全管理人员履职管理；要完善各项安全管理制度，开展列表检查和岗位责任考核，从而杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律等“三违”行为；工程参建各方要加强员工的安全思想教育，引导员工摒弃侥幸心理、麻痹意识，把严格落实操作规程作为每日常态化工作来抓，并形成长效管理机制。
（二）严格落实高处作业管控措施。各参建单位要针对各自项目施工特点和实际情况，全面落实和加强防高处坠落各项规定和要求；要加强现场一线从业人员岗前安全教育培训和技术交底工作，增强自我保护和安全防范意识；要加强防高坠的管理措施和安全投入，要加强“一带一帽”和临边洞口防护，做好钢结构和楼屋面板安装、钢筋绑扎、脚手架搭设等攀登与悬空作业防护措施，作业前必须做到“有作业必检查，先验收再使用”。
（三）加强安全事故警示教育工作。市住建局及昆山巴城镇规建局要将此次事故通报给各在建项目，进行事故警示教育，督促各建设、施工单位要深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步强化对员工的事故警示、培训工作，切实落实“安全晨会”和“安全日志”制度，对施工现场要加强巡查检查力度及频次，防止类似事故再发。
巴城镇昆山水之梦康体娱乐项目二期（酒店）“12.31”一般高处坠落事故调查组
