根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《孕前和孕期保健指南（2018）》要求，为切实加强我市基本公共卫生服务孕产妇健康管理工作，提升项目实施的规范化水平，孕产妇早孕建册率≥90%、产后访视率≥90%。
一、孕产妇健康管理的服务对象
辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容
（一）孕早期健康管理
孕妇在孕12+6周前（不满13周）至居住地社区卫生服务中心建立早孕保健手册并完成首次产前检查。
1．早孕建册与首次产前检查
（1）发放孕妇保健手册、孕产妇健康管理电子免费服务券；
（2）询问并记录孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、夫妇双方家族史和遗传病史等；
（3）确定孕周，测量身高、体重、血压等；
（4）全身体格、产科、妇科等相关检查；
（5）产前辅助检查：血常规、尿常规、血型（ABO和Rh血型）、肝功能、肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、阴道分泌物、乙型肝炎五项、梅毒血清学试验、HIV抗体、甲状腺功能、心电图等相关检查；
（6）孕妇心理健康状况筛查；
（7）告知事项：①产前筛查——孕妇血清学或外周血胎儿游离DNA产前检测等筛查项目，②产前诊断——对有产前诊断指征的孕妇落实产前咨询及指导产前诊断；
（8）首次妊娠风险筛查与初步评估：对于检查发现有异常指标、初步评估为橙、红、紫色风险的孕妇，按照分级管理的要求，及时转诊至相应级别的助产医院进一步评估，并做好专案管理，落实随访。
2．孕早期健康教育
（1）孕早期主要生理变化和胚胎发育特点；
（2）营养、心理、口腔卫生和避免接触致畸因素的咨询指导；
（3）孕早期异常情况识别及疾病预防知识；
（4）确定分娩医疗机构及告知规范产前检查和住院分娩的意义。
（二）孕中、晚期健康管理
1．进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）、孕晚期（孕28～36周、37～40周各至少一次）健康教育和指导。
2．开展孕妇自我监护、促进自然分娩、母乳喂养、预防产后抑郁等相关教育培训。
3．对随访发现的高危孕妇，根据就诊医疗机构的建议督促其酌情增加随访次数。对随访中发现有高危情况的孕妇，建议并督促其及时转诊。
（三）产后访视
各社区卫生服务中心以“江苏省妇幼健康信息”系统为载体，收集辖区内已分娩产妇的信息，对其进行产后家庭访视。其中红色风险的产妇，应在出院3天内执行产后入户访视工作，并提醒产妇按出院医嘱至分娩医院复诊；其余产妇应在出院3-7天内完成产后入户访视工作。距第一次家庭入户访视5-7天后进行第二次产后访视。
1．体格检查和问询：了解产妇一般情况，查看产妇乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复；观察、询问和检查了解新生儿基本情况。
2．产妇心理健康状况筛查。
3．产褥期保健指导。
4．产褥期问题处理：对母乳喂养困难、便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。
5．异常情况处理：如产褥感染、产后出血、子宫复旧不全、伤口愈合不良或硬结、乳腺炎、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁状态或抑郁等问题的产妇，应提醒并及时转至分娩或上级医疗机构进一步检查、诊断和治疗，1周内随访转诊结果。
（四）产后42天健康检查
社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构检查。
1．体格检查和问询：一般体格检查、妇科检查、盆底肌功能测定，必要时进行相关的辅助检查对产妇恢复情况进行评估。
2．对检查中发现异常情况的产妇，转至分娩医院或上级医疗卫生机构，1周内随访转诊结果。
3．产后保健指导：心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面指导。
三、工作要求
1．市妇幼保健所统筹全市基本公共卫生孕产妇保健服务项目的实施，负责项目培训、技术指导、质量控制、督导评估等工作。
2．各社区卫生服务中心负责项目的具体实施。每周2-3次通过“江苏省妇幼健康信息”系统搜索辖区孕情登记的孕妇名单，在掌握孕情后7个工作日内落实随访，积极宣传动员并督促孕妇在孕13周内建册；提供孕妇建册、首次产前检查服务、红色风险产妇的产后访视、正常产妇产后42天健康检查等服务；督促辖区孕妇孕中晚期定期产前检查；协助助产医院做好高危孕产妇的联动管理；开办孕妇学校，组织孕妇参加孕期保健培训；并做好项目工作的质量控制和信息汇总上报等工作。
3．各社区卫生服务站掌握本辖区怀孕妇女名单，协助社区卫生服务中心督促孕妇建册；接收分娩产妇信息，落实产后家庭访视。
4．各级助产机构负责孕情登记，提供孕中、晚期产前保健和住院分娩服务、为异常产妇进行产后42天健康检查；根据《昆山市孕产妇妊娠风险评估与管理方案》做好高危孕产妇管理，接收基层转诊，做好产科首诊和妊娠风险评估的服务衔接，同时督促未建册孕妇到辖区社区卫生服务中心建册。
