根据《关于精准帮扶因病因残困难人员的实施意见》(昆办发〔2017〕28号),为进一步强化医疗救助,完善多重医疗保障,建立健全精准帮扶因病因残困难人员长效机制,现将我市医疗救助相关政策调整如下:

一、适用对象

参加我市基本医疗保险,并经民政部门确定的低保人员、低保边缘人员、特困人员、孤儿、重点优抚对象和经市总工会确定的特困职工等因病因残困难人员,以及因突发重病致困的人员。

二、待遇标准

(一)因病因残困难人员在本市公惠医疗机构发生的医保政策范围内的门诊、住院医疗费用,经基本医疗保险、大病补充保险补偿后,个人自负医疗费用由社会医疗救助基金实行全额救助。

(二)因病因残困难人员年度内发生的门诊、住院合规自费医疗费用,不设起付线,由困难人群自费医疗费用补助资金按以下标准累计分段救助,上不封顶:2万元以下的部分,补助60%;2万元及以上至10万元以下部分,补助70%;10万元及以上部分,补助80%。

(三)因突发重病致困的人员参照低收入家庭人员专项救助标准享受年度救助,医保政策范围内的个人自负医疗费用按70%由社会医疗救助基金救助。

(四)参保人员按规定办理了转外就医或居外手续的医疗费用,参照在本市公惠医疗机构就医处理。

(五)门诊、住院合规自费医疗费用口径参照《昆山市城乡居民大病补助暂行办法》(昆办发〔2014〕75号)执行,下列情形之一所发生的医疗费用,不列入合规医疗费用范围:

1.应由第三方负担的医疗费用;

2.不符合医疗保险管理规定,在非定点医疗机构发生的医疗费用;

3.在零售药店购药且未使用社会保障卡结算的(住院期间凭医嘱、外配处方在药店发生的自费医疗费用除外);

4.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品;

5.各类器官、组织移植的器官源及组织源;

6.人工器官和体内置放材料,超过基本医疗保险限量限价规定;

7.住院期间发生的特需床位费、自请护工费及伙食费等服务项目类费用;

8.超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险标准收费价格;

9.中断医疗保险期间的医疗费用;

10部分大额先进治疗检查项目如PETCT、射波刀等;

11在境外或港、澳、台发生的医疗费用。

三、结算流程

(一)因病因残困难人员医保政策范围内的门诊、住院个人自负医疗费用救助,实行实时救助方式,由社保经办机构直接与本市公惠医疗机构进行结算,其中年度内门诊累计救助费用超过5000元以上的部分,应到社保经办机构审核报销。在社保信息系统调整实时救助100%比例之前,原实时救助比例85%与全额比例的差额部分由社保经办机构发放至救助对象的社会保障卡银行账户。

(二)因病因残困难人员年度内发生的门诊、住院合规自费医疗费用补助,由社保经办机构按月统计审核后发放至救助对象的社会保障卡银行账户。

(三)因突发重病致困的人员医保政策范围内的个人自负医疗费用救助,在年度救助时发放至救助对象的社会保障卡银行账户。

四、执行时间

本通知从2017年5月4日起执行。